Historia de la Neonatologia

las tasas de mortalidad infantil eran bastante altas en la antigüedad, hasta fines de 1800, cuando el Dr. Joseph B. de lee estableció la primera estación de incubación de neonatos prematuros en Chicago, LLinois. En 1907, Pierre Budín relacionó la alta mortalidad de los recién nacidos prematuros con su baja capacidad de regular su temperatura corporal, lo que impulsó el desarrollo y la utilización de incubadoras. En 1952, la Dra Virginia Apgar describio el test de Apgar, utilizando hasta la fecha para evualar la condición del recién nacido. Hoy en día esta especialidad se ha ido potenciado siendo cada vez más importante,dado que más del 50% de la mortalidad infantil corresponde a los menores de 28 días en los paises desarrollados o en vía de serlo

viernes, 10 de junio de 2011

Evaluación de Edad Gestional.

1.1. Evaluación prenatal:

  • Por la fecha de la última regla: Se calcula por el tiempo de amenorrea a partir del primer día de la última menstruación. El tiempo transcurrido se expresa en semanas. Esta es la estimación mas utilizada y es muy apropiada en la medida que la fecha de la última regla es confiable.
  • Por ultrasonografía: Su precisión diagnóstica para la edad gestacional es máxima si esta se efectúa antes de las 20 semanas de gestación con un error de ± 7 días.
  • Información obstétrica complementaria: aumento de la altura uterina; primeros movimientos fetales se sienten entre 16 y 18 semanas; detección de los latidos fetales: a las 10 a 12 semanas con Doppler y a las 20 semanas con fetoscopio.
El control precoz de la madre embarazada es por lo tanto, fundamental para poder hacer una buena estimación prenatal de la edad gestacional

1.2. Evaluación pediátrica de la edad gestacional.

Esta se efectúa después que el niño nace. Hay signos del examen físico y del desarrollo neurológico que tienen buena correlación con la edad gestacional. Es un examen muy útil cuando no es posible tener una evaluación prenatal confiable.
  • Signos físicos de maduración:
    • - firmeza del cartílago de la oreja
    • - grosor y transparencia de la piel
    • - palpación y diámetro del nódulo mamario
    • - presencia de pliegues plantares
    • - aspecto de los genitales
    • - cantidad y distribución del lanugo
  • Signos neurológicos:
    • Desarrollo del tono muscular. Este va madurando en sentido caudal a cefálico, de manera que lo primero en aparecer es el aumento del tono de las extremidades inferiores.
    • Desarrollo de reflejos o automatismos primarios. Estos maduran en sentido céfalo caudal, de manera que los primeros reflejos que aparecen son los de succión y búsqueda y los últimos que se completan son los de prehensión y extensión cruzada de las extremidades inferiores.
Hay varios esquemas para estimar la edad gestacional que consideran los parámetros recién mencionados. En la parte neurológica la descripción original corresponde a la Dra. Saint Anne Dargassies y el la parte de signos físicos al Dr. Usher. Dubowitz y col desarrollaron un puntaje que combina ambos aspectos y Ballard y col. han desarrollado un test abreviado de este que es el que muestra la Fi

2. Evaluación del crecimiento intrauterino.

Para evaluar el crecimiento intrauterino se requiere tener una curva de crecimiento intrauterino (CCIU) que refleje el crecimiento normal del feto en una determinada población. Estas curvas se elaboran en base a un número suficiente de niños nacidos a diferentes edades gestacionales y se determinan los percentiles 10, 50 y 90. Los niños que tienen su pesos entre los percentiles 10 y 90 se consideran adecuados para la edad gestacional (AEG), los que lo tienen bajo el percentil 10 se les considera pequeños para la edad gestacional (PEG) y los que están sobre el percentil 90 se les considera grande para la edad gestacional (GEG). Las curvas también incluyen el crecimiento de la talla y de la circunferencia craneana, lo que permite pesquisar a niños que tengan una talla fuera de los rangos normales (bajo el percentil 10 o sobre el percentil 90) y en el caso de la circunferencia craneana, cuando los valores están fuera de los percentiles 10 y 90 es necesario estudiar si tienen microcefalia o macrocefalia anormales. La primera CCIU utilizada fue la elaborada por la Dra. Lubchenko. Sin embargo, esta fue realizada con niños que nacieron en un lugar de mas de 1000 m de altitud y en una época en que no se excluyeron recién nacidos que tenían causas ahora conocidas de retardo del crecimiento intrauterino (RCIU). Por esta razón es que la OMS ha recomendado que cada país o región elabore sus propias curvas de crecimiento intrauterino de manera de tener un diagnóstico mas preciso del RCIU.
Para estos efectos en la Unidad de Neonatología se confeccionó en base a un estudio prospectivo una CCIU  que resultó ser más precisa que la de Lubchenko en el diagnóstico del RN PEG con posible RCIU y también de los RN GEG
Esta curva ha sido considerada apropiada para Chile por la Sociedad Chilena de Pediatría y el Ministerio de Salud ha recomendando su uso en Chile.
El rango normal de crecimiento para un niño determinado es difícil de precisar. Las CCIU dan un elemento estadístico de la dispersión de una población aparentemente normal. Esta información debe complementarse con los antecedentes clínicos perinatales que nos proporcionan información sobre el crecimiento intrauterino y se habían factores conocidos que lo podían alterar.
En la curva recomendada en Chile, para una mayor precisión se determinaron los percentiles 5 y 2. Aquellos recién nacidos que caen bajo el percentil 2 tienen riesgos significativamente mayores de morbilidad y mortalidad que los que se encuentran sobre este percentil. Aquellos que están entre los percentiles 2-5 tienen un riesgo moderadamente más alto que los AEG. En los que están entre los percentiles 5 y 10, el riesgo no es significativamente mas alto que los AEG, aunque si se constató una tendencia a que fuera mayor. En todos los casos la evaluación individual de cada niño debe completarse con información de la historia perinatal y del examen físico y comportamiento clínico.

miércoles, 8 de junio de 2011

Desarrollo Neurológico Infantil.

El alumno que ya ha realizado los cursos de medicina interna y cirugía se encuentra con el niño y la Pediatría, que tienen características muy diferentes a las disciplinas que se preocupan del adulto. Una de estas características esenciales es el concepto de desarrollo, es decir, los cambios madurativos que se producen en cada ciclo de edad infantil. Un buen conocimiento de la pediatría requiere conocer estos cambios tanto en el niño sano como en el enfermo.
Para algunos autores, bajo el concepto de desarrollo se incluye el crecimiento (incremento en peso, talla y otros parámetros físicos) y también el desarrollo propiamente tal (maduración de funciones de diferentes órganos). Sin embargo se prefiere reservar el término para este último caso y en esta instancia nos referimos en particular al desarrollo neurológico.

Tabla 1

Principales períodos del desarrollo en la edad pediátrica


  1. Recién nacido: desde el nacimiento hasta la 4º semana de vida.
  2. Lactante: desde el mes de vida hasta los 2 años.
  3. Preescolar: desde los 2 años hasta 6 años
  4. Escolar: desde los 6 años hasta los 12 años
  5. Adolescente: desde los 12 hasta los 18 años

Existe una interacción entre crecimiento y desarrollo. Los cambios cualitativos implican nuevas funciones que requieren de nuevas estructuras y de estructuras más complejas, con aumento del nº de neuronas, de las sinapsis, de la vascularización etc. Todo esto lleva a un aumento del volumen cerebral y como consecuencia lógica, a un aumento del tamaño craneano. El recién nacido normal nace con un perímetro craneano de aproximadamente 35 cm y llega por ejemplo a los 3 años, a aproximadamente 50 cm, en un período con grandes cambios en el desarrollo neurológico.
La presencia de microcefalia (por ejemplo menos de 2 desviaciones estándar del promedio para una edad determinada) puede significar un desarrollo retrasado o alterado.
Los cambios que se van observando en las distintas edades implican mayor complejidad funcional, que es necesaria para una mayor adaptabilidad a los cambios funcionales de las distintas áreas cerebrales y también para los cambios madurativos de otros órganos. Esto lleva también a mayo interacción entre distintas funciones.
Son múltiples los ejemplos, pero puede citarse el perfeccionamiento de la motricidad de la cabeza y su relación con la mayor exploración que experimenta el niño en el primer año de vida. Estos cambios funcionales implican una diferenciación de neuronas o grupos neuronales, lo que es un cambio en un sentido definido, con la consecuente pérdida de algún número de funciones.


Características principales del desarrollo
Nos referiremos sólo a algunas características que son de mayor relevancia clínica.
El desarrollo es continuo.
En cada etapa infantil siempre existen cambios que no tienen detenciones, siempre existen funciones que están cursando hacia una mayor complejidad. Incluso en niños con alteraciones del desarrollo, se esperan cambios día a día en una área o en otra.
El desarrollo es progresivo.
De no mediar patología, el sistema nervioso experimenta cambios que generan mejoría de funciones que permiten mayor adaptabilidad. En el desarrollo del tono por ejemplo, se pasa de la hipertonía del recién nacido a un tono menor que permita la posición sentado y a una optimización de la motricidad de las extremidades.
El desarrollo es irreversible.
Los avances ya adquiridos no se pierden, lo que permiten seguir instalando nuevas funciones sobre avances previos ya consolidados. La adquisición de la palabra con intención comunicativa alrededor del año, no se pierde aunque exista una estimulación poco intensa. A causa de este fenómeno es posible la aparición de la frase y formas más complejas de comunicación.
En lo motor, habilidades como chutear una pelota o pedalear en una bicicleta están presentes aún después de largos períodos sin ejercitación.
El desarrollo tiene una secuencia fija.
Para que aparezca una función determinada se requiere la adquisición previa de una función de base. Esto es lo que genera una secuencia fija. Así, en el área motora aparece primero la posición sentada sin apoyo, el pivoteo sobre la pelvis, luego la postura de pie con apoyo, la postura sin apoyo y al final, la marcha. Las inconsistencias al tomar datos anamnésticos sólo tienen que interpretarse como olvido de las madres de los detalles de la maduración de funciones determinadas. Es posible detectar diferentes velocidades de las etapas de la secuencia, pero la secuencia es la misma de un niño a otro.
Las características del desarrollo persisten por una generación.
En cada niño, en cada individuo, existen características propias de un desarrollo. Son variables la velocidad, la intensidad la cualidad, la persistencia de funciones determinadas en un sujeto. En las generaciones siguientes no necesariamente persisten las características previas. Así por ejemplo, una especial musicalidad o el desarrollo de algunas habilidades cognitivos no tienen necesariamente que aparecer en hijos o nietos.

Principios del desarrollo

Cuando se evalúa el desarrollo de un niño en situación de normalidad o de enfermedad es conveniente tener en cuenta algunos principios de la maduración del sistema nervioso :   a) la velocidad cambia en etapas,                                                                                         b) la velocidad del desarrollo normal es diferente de un niño a otro,                                   c) la velocidad es diferente de un área a otra en una etapa dada del desarrollo,                  d) el desarrollo progresa en dirección céfalo caudal,                                                           e) el desarrollo tiene como base la maduración del sistema nervioso,                                 f) el desarrollo no es paralelo al crecimiento.
Veamos en detalle algunos de estos aspectos:
  1. Existen etapas del desarrollo donde se producen grandes cambios en diferentes funciones, alrededor del año de vida. Así, aparecen el lenguaje y la marcha y se inician los primeros procesos cognitivos. También, en la adolescencia, el desarrollo avanza con gran velocidad en lo social en lo cognitivo y en lo afectivo. Por otro lado, en el período preescolar la velocidad es menor y existe a veces la dificultad para discriminar entre un niño con leve retraso y un niño con velocidad normal de desarrollo.
  2. Siempre hay que tener en cuenta una variabilidad del desarrollo entre un niño y otro, aun con estimulación similar, como ocurre en el caso de hermanos. Lo importante es que alcancen metas finales parecidas, considerando que pueden hacerlo a velocidades distintas.
  3. Si consideramos un lactante, éste evoluciona con gran velocidad en el área motora hasta alcanzar la marcha y la pinza madura. La velocidad de los logros cognitivos es menor si se la considera comparativamente con el área motora. En la edad escolar, el área cognitiva avanza rápidamente y, con menor velocidad, el área motora.
  4. Funciones precoces y complejas como la visión, la audición, la succión y la deglución se desarrollan en el cráneo en un momento en que a distal existen sólo movimientos gruesos con poca coordinación.
  5. La evolución clínica del desarrollo se asienta en procesos que van ocurriendo en el encéfalo: la migración neuronal, el aumento de la arborización dendrítica, la mielinización y la mayor complejidad de las capas de la corteza cerebral.
    Así, se pueden afirmar que,si se encuentran alteraciones anatómicas en los exámenes de imágenes con TAC o RNM, se pueden esperar alteraciones del desarrollo, aunque existen excepciones para esta hipótesis, basadas en mecanismos compensatorios diversos.
  6. Crecimiento y desarrollo son dos procesos diferentes. Dentro de ciertos rangos posible que el crecimiento evolucione lentamente sin afectar la velocidad del desarrollo funcional y anatómico del sistema nervioso. En casos de desnutrición grave puede verse afectado el desarrollo, aunque en estas situaciones es habitual que exista también una deficiente estimulación en varias áreas, producto de marginalidad cultural, social y económica.


Factores que afectan el desarrollo


Clínicamente se pueden distinguir: 1) Factores biológicos y 2) Factores ambientales. Estos tipos de factores se deben tener en cuenta al evaluar cualquier situación de desarrollo (normal o retraso del desarrollo) antes de planificar largos y costosos estudios diagnósticos.
  • Factores biológicos: Con fines didácticos se dividen los siguientes:
    • Factores genéticos: En cada evaluación debe tenerse en cuenta el patrón genético familiar. Existen ciertos características de la maduración que son propias de la carga genética, como pequeñas demoras en la aparición del lenguaje, cierto grado de hiperactividad o ciertas habilidades cognitivas. También es importante considerar el patrón genético individual: existen niños que se apartan de las características básicas del desarrollo de sus hermanos sin que ello constituya una anormalidad.
    Uno de los aspectos más controvertidos es la influencia del género en las características del desarrollo infantil. Clásicamente se dice que las mujeres tendrían un mejor desarrollo del lenguaje y que los niños tendrían un mejor desarrollo motor. La controversia sigue cuando existen trabajos que demuestran la influencia de los roles asignados precozmente a niños o niñas, que generan estimulación preferencial de ciertas área y no así de otras.
    En relación a las características especiales del desarrollo de algunos grupos étnicos, también se ha planteado que ellas se deben a la interacción entre factores genéticos y factores ambientales.
    • Factores prenatales: Es posible que las variaciones del desarrollo estén influenciados por características fisiológicas de la madre (edad, nº de la gestación, estado emocional, etc.) Se desconoce la influencia sutil de algunas patologías leves durante el embarazo: cuadros virales, traumatismos, clima, tipo de alimentación en relación a macro y micronutrientes, etc.
    La gemelaridad y la prematuridad (sin patologías agregadas) determinan variaciones en el desarrollo al menos durante los primeros años de vida.
    • Factores perinatales: Son conocidos los factores perinatales que determinan retraso o anormalidades del desarrollo. En el plano de pequeñas variaciones del desarrollo tienen también influencia los fenómenos de hipoxia leve, hipoglicemias traumáticas, hiperbilirrubinemias tratadas, etc. ya que existen una gradiente de secuelas desde las que producen variaciones de lo normal hasta las que determinan patologías severas.
    • Factores postnatales: Diversos factores fisiológicos como la alimentación,las inmunizaciones, ciertas patologías de poca gravedad pueden modular el desarrollo postnatal, dentro de un plano normal. Sin embargo dentro del rango normal. Sin embargo, se sabe poco en relación a eventos biológicos de poca intensidad que afectan el desarrollo. La mayor parte de la literatura apunta a secuelas severas de noxas que afectan intensamente el desarrollo
  • Factores ambientales: Tanto o más importante que los factores biológicos, son los factores ambientales en la determinación de un desarrollo normal. Todos los factores que se analizarán interactúan entre si y con factores de tipo biológico
    • Estimulación: Este factor condiciona variaciones de lo normal y también causa alteraciones del desarrollo en grado variable. Es posible que el mayor desarrollo específico de determinadas áreas en un niño determinado esté dado por factores culturales que generan mayor estímulo en ciertos aspectos. El lenguaje, la socialización, el desarrollo de hábitos, son áreas donde la estimulación tiene efecto muy importante.
    • Afectividad: Es un factor omitido (por lo general) en las anamnesis del desarrollo. Su importancia es indiscutible en el desarrollo de un niño equilibrado, en sus aspectos emocionales, sociales y laborales. Las alteraciones del vínculo con los padres o con la familia, pueden afectar el desarrollo.
    • Normas de crianza: Aunque las normas de crianza pueden incluirse en estimulación, vale la pena comentarlas aparte. El desarrollo de hábitos, la interacción con hermanos, el grado de independencia y variados aspectos valóricos caen bajo las normas de crianza que afectan el desarrollo normal y sus variantes.
    • Factores culturales y socioeconómicos: El desarrollo de cada niño está influenciado por la cultura del grupo humano al que pertenece (por ej. localidad rural o urbana) y por la cultura de su familia. Así, existen determinados factores de estimulación, promoción de ciertos intereses; modelos conductuales específicos; valores sociales, religiosos, etc. A pesar de ser conocido, debe destacarse la influencia que tiene sobre el desarrollo el nivel socio económico al cual pertenece el niño. Este nivel determina distintas oportunidades de estimulación, de educación, valores sociales diferentes que se pueden reflejar en las variaciones del desarrollo normal
    • Condiciones de la familia: Debemos destacar la importancia de las características de la familia sobre el desarrollo del niño. Vale la pena enumerar las características de la familia que favorecen un desarrollo normal :
      • Cercanía afectiva: Un adecuado afecto entre los distintos miembros de una familia favorece el desarrollo del niño. Una calidez adecuada entre padre e hijo y entre hermanos determina un desarrollo normal.
      • Acuerdo relacional: Deben existir reglas sobre los distintos miembros de la familia. Estas reglas deberán ser comunes para todos
      • Equilibrio en la cercanía parental: El niño debería estar cercano afectivamente tanto con sus padres como con sus hermanos u otros parientes. Un acercamiento excesivo a uno de los padres genera conflictos en el desarrollo
      • Jerarquía parento-filial definida: Esta jerarquía superior de los padres permite establecer una relación adecuada en cuanto a normas, hábitos, valores, etc., lo que genera un comportamiento infantil sin conflictos.
      • Normas claras y flexibles: Como consecuencia del párrafo anterior se deduce que deben existir normas claras sobre los que se asienta la conducta del niño. La existencia de reglas claras no impide que ellas se flexibilicen en ciertas situaciones.
      • Interacción autonóma con iguales: Los padres deben permitir que los hermanos resuelvan solos algunos conflictos, permitiendo así acuerdos relacionales del subsistema hijos. Una intromisión excesiva de los padres sobre los hermanos no favorece el desarrollo de éstos.
      • Límites claros de los subsistemas familiares: Existen problemas que son de exclusiva incumbencia de los padres y otros que lo son sólo de los hijos.

Evaluación del desarrollo


La evolución del desarrollo infantil se aprende día a día en la práctica de la pediatría. En esta sección de aspectos generales sólo se revisarán algunas recomendaciones.
  1. Considerar la edad cronológica y la edad corregida. En el caso de niños recién nacidos de término, se tiene en cuenta la edad cronológica para evaluar un niño a distintas edades. En el caso de niños prematuros hay que restar a la edad cronológica las semanas de gestación que no completó (gestación completa, 40 semanas). Esta edad corregida se tiene en cuenta hasta los dos años de vida.
  2. Estado de salud. Es sabido que cualquiera enfermedad puede afectar el examen de desarrollo de un niño. Para tener una información fidedigna es necesario esperar hasta que el niño esté sano.
  3. Analizar todas las áreas. El examen del área motriz, de los reflejos arcaicos, en general no se omiten. Debe recordarse a otras áreas de importancia: audición, visión, área social, área afectiva, área de lenguaje, por ejemplo.
  4. Interacción entre diferentes áreas del desarrollo. A modo de ejemplo, se recomienda estudiar la coordinación ojo-mano; ubicación de sonido y uso de la mano; exploración de la marcha y avances cognitivos, etc.
  5. Condiciones niño-ambiente-examinado. Para poder darle valor a un examen de desarrollo hay que tener en cuenta la influencia positiva o negativa del lugar físico donde se realiza el examen (calor, frío, miedo, nº de personas, etc.) De gran valor es el estado en que se encuentra el niño en relación a: horas de alimentación, sueño, grado de alerta, etc. También el estado del examinador debe considerarse: su experiencia en evaluación; la relación con el niño, el tiempo de que dispone, etc.
  6. Análisis global de la anamnesis y del examen de desarrollo. Es posible que existan discrepancias entre lo que dicen los padres acerca del desarrollo de su hijo y lo que se encuentra en el examen. Un diagnóstico de desarrollo resultará del análisis cuidadoso de ambas informaciones.

jueves, 12 de mayo de 2011

Definiciòn de Neonatologia.

Especialidad que atiende al recién nacido/a en los primeras horas de vida extrauterina y se encarga de las enfermedades que pueden afectarle, incluida su vigilancia intensiva.